様式第１３号 第５１条関係
あ 先 大和郡山市長
次 お 債権者 登録及び支払方法 申請をします
●太枠内を 記入くだ い
箇所→ 称 住所 電話 印鑑 口座 ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ
年 月 日
銀 行 ・ 金 庫 ・ 農 協 本店・支店・出張所・本所・支所
記入上 注意
〇使用印 請求書・契約書・見積書 一 を押印くだ い 業者登録 い 場合 使用印鑑 し 届出 い を押印くだ い
事業者 代表者印を押印す 場合 会社印 押印を省略 ます
〇申請者 口座 義人 一 義 お願いします
〇変更 場合 一部 あっ 全 項目を 記入くだ い
入力 確認
処理日 会計室
使用欄 所属課
担当者 預 金 種 目 口座番号 右 口座 義人 カナ
使 用 印
代表者・個人印 会 社 印
銀 行 本支店 申 請 区 分
普通預金 当座預金 そ 他
代表者印 あ 場合 省略可
住 所 電 話
金融機関 称
口
座
生 年 月 日
申 請 年 月 日 年 月 日 年 月 日 削 除 変 更 日
法人・個人
役 職 代 表 者
登録 削除 変更
債権者登録申請書
債権者№
